关于进一步扩大光明棋牌,光明棋牌下载市本级及武进区基本医疗保险按病种收付费试点病种的通知

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信息名称：关于进一步扩大光明棋牌,光明棋牌下载市本级及武进区基本医疗保险按病种收付费试点病种的通知
索引号：MB1938455/2015-00002
法定主动公开分类：社会救助	公开方式：主动公开
文件编号：常人社发〔2015〕304号	发布机构：市医保局
生成日期：2015-12-28	公开日期：2015-12-28	废止日期：有效
内容概述：关于进一步扩大光明棋牌,光明棋牌下载市本级及武进区基本医疗保险按病种收付费试点病种的通知

常人社发〔2015〕304号

各辖市（区）人力资源和社会保障局、卫计委、民政局、物价局，市各有关单位:

根据《关于印发〈江苏省提高城乡居民Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇裂、腭裂医疗保障水平实施方案〉的通知》（苏卫农卫〔2012〕17号）、《关于印发〈江苏省提高城乡居民肺癌等病种医疗保障水平实施方案〉的通知》（苏卫农卫〔2012〕18号）、《江苏省提高农村居民艾滋病机会性感染、重性精神疾病医疗保障水平实施方案的通知》（苏卫农卫﹝2012﹞16号）、《关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种收付费试点进一步缩短平均住院日的意见》（苏人社发〔2012〕555号）、《关于推进城镇基本医疗保险日间手术按病种收付费工作的通知》（苏人社发〔2015〕267号）规定，为进一步提高参保人员医疗待遇，现在《关于光明棋牌,光明棋牌下载市区开展城镇基本医疗保险按病种收付费试点工作的通知》（常人社发〔2014〕155号）基础上，进一步扩大光明棋牌,光明棋牌下载市本级及武进区基本医疗保险按病种收付费试点病种（详见附件1、2）。

本通知涉及病种相关收付费流程、方法等均按《关于光明棋牌,光明棋牌下载市区开展城镇基本医疗保险按病种收付费试点工作的通知》（常人社发〔2014〕155号）相关规定执行。

本通知自下发之日起施行，溧阳市、金坛区可结合本地区实际情况，按照市级统筹精神制定相应实施细则。

附件：1.光明棋牌,光明棋牌下载市市本级及武进区部分重大疾病结算价格和个人自付比例

2.光明棋牌,光明棋牌下载市市本级及武进区部分病种日间手术结算价格和个人自付比例

光明棋牌,光明棋牌下载市人力资源和社会保障局文件

2015年12月28日

附件1

光明棋牌,光明棋牌下载市市本级及武进区部分重大疾病结算价格和个人自付比例

序号	编码	项目名称	项目内涵	除外内容	收费项目等级	个人自付比例		计价单位	价格			说明
						职工医保	居民医保		三级医院		二级医院
						职工医保	居民医保		三级医院		二级医院
1	700100019	Ｉ型糖尿病	含床位费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费、材料费等，考虑并发症和不良反应处理的费用	胰岛素泵及相关耗材费用	乙	20%	30%	例	1500			指住院治疗
2	700100020	甲亢	含床位费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费、材料费等，考虑并发症和不良反应处理的费用		乙	20%	30%	例	1000			指住院治疗
3	700600002	唇裂	含床位费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费和材料费等		乙	20%	30%	例	5000	4000
4	700600003	腭裂	含床位费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费和材料费等		乙	20%	30%	例	5000	4000
5	700200024	肺癌	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、材料费等	放化疗费	乙	20%	30%	例	35000	30000
6	700200024-a	肺癌	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、材料费等	放化疗费	乙	20%	30%	例	45000	40000		指经内镜手术

序号

编码

项目名称

项目内涵

除外内容

收费项目等级

个人自付比例

计价单位

价格

说明

职工医保

居民医保

三级医院

二级医院

700200025

食管癌

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、输血费、药费、材料费等

放化疗费

乙

20%

30%

例

45000

35000

700200025-a

食管癌

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、材料费等　

放化疗费

乙

20%

30%

例

55000

45000

指经内镜手术

700200005

胃癌

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、输血费、材料费等

放化疗费

乙

20%

30%

例

35000

25000

指外科或内镜手术治疗

700200026

结肠癌

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、输血费、材料费等

放化疗费

乙

20%

30%

例

35000

25000

700200026-a

结肠癌

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、材料费等

放化疗费

乙

20%

30%

例

40000

30000

指经内镜手术

700200027

直肠癌

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、输血费、材料费等

放化疗费

乙

20%

30%

例

35000

25000

指外科或内镜手术治疗

序号	编码	项目名称	项目内涵	除外内容	收费项目等级	个人自付比例		计价单位	价格		说明
						职工医保	居民医保		三级医院	二级医院
						职工医保	居民医保		三级医院	二级医院
13	700100022	急性心肌梗塞	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费、材料费等		乙	20%	30%	例	26000	12000	指药物治疗
14	700100022-a	急性心肌梗塞	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、材料费等		乙	20%	30%	例	50000	25000	指药物+介入治疗
15	700100021	艾滋病机会性感染
16	700100021-a	合并肺部感染			乙	20%	30%	疗程	16000
17	700100021-b	合并真菌感染			乙	20%	30%	疗程	19000
18	700100021-c	合并肺孢子虫肺炎			乙	20%	30%	疗程	18000
19	700100021-d	合并结核病			乙	20%	30%	疗程	18000
20	700100021-e	合并巨细胞病毒视网膜脉络膜炎			乙	20%	30%	疗程	16000
21	700100021-f	合并弓形虫脑病			乙	20%	30%	疗程	21000

《光明棋牌,光明棋牌下载市市本级及武进区部分重大疾病结算

价格和个人自付比例》说明

一、关于病种

按病种收付费的疾病诊断需符合以下条件：

（一）I型糖尿病：第一诊断为I型糖尿病（不伴急性并发症）（ICD-10：E10.2-E10.9）。

（二）甲亢：第一诊断为原发性甲状腺机能亢进症（ICD -10：E05.0）。

（三）唇裂：第一诊断为唇裂（ICD-10：Q36），行唇裂修复术（ICD-9-CM-3：27.54）。

（四）腭裂：第一诊断为腭裂（ICD-10：Q35），行腭裂修复术（ICD-9-CM-3：27.62）。

（五）肺癌：第一诊断为原发性肺癌（ICD–10:C34／D02.2），临床分期（UICC 2009）为Ｉ期、Ⅱ期和可完全性切除的ⅢA期非小细胞肺癌；临床分期（UICC 2009）为T1-2 N0 M0的小细胞肺癌，行肺局部切除／肺叶切除／全肺切除／开胸探查术（ICD－９－CM－３：32.29／32.3－32.5）。

（六）食管癌：第一诊断为食管癌行食管癌切除消化道重建术。

（七）胃癌：第一诊断为胃癌（ICD－10：C16），行胃癌根治术（ICD－9－CM－3：43.5－43.9），肿瘤分期为Ｔ1－4ａＮ0－3Ｍ0（根据AJCC第7版）。

（八）结肠癌：第一诊断为结肠癌（ICD－10：C18），行结肠癌根治切除手术（ICD－９－CM－3：45.73－45.79，45.8）。可Ｒ0切除的结肠癌（Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲ期）。对诊断为多原发并多部位的结肠癌（ICD－10：C18），结肠息肉病（如FAP、HNPCC）和炎性肠病合并癌变的患者，直肠无病变者，可考虑行全结肠切除术。

（九）直肠癌：第一诊断为直肠癌（ICD－10：C20），行直肠癌低位前切除手术（ICD－9－CM－3：48.62或48.63）以及可Ｒ0切除的高中位直肠癌（Ⅰ期及部分Ⅱ、Ⅲ期患者）。

（十）急性心肌梗塞：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗塞（STEMI）（ICD10：Ｉ21.0－Ⅰ21.3）以及第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗塞（ICD－10：Ⅰ21.4）行冠状动脉内支架置入术（ICD－9－CM－3：36.06／36.07）。

（十一）艾滋病机会性感染：诊断为艾滋病或艾滋病病毒感染者合并机会性感染，诊断按照中华人民共和国卫生行业标准《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》（WS293-2008）执行。

二、关于项目内涵

按病种收付费的医疗服务应严格执行卫生部门公布的《I型糖尿病临床路径（2009年版）》、《原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径（2011年版）》、《唇裂临床路径（2009年版）》、《腭裂临床路径（2009年版）》、《原发性肺癌手术临床路径（2012年版）》、《食管癌手术治疗临床路径（2012年版）》、《胃癌根治手术临床路径（2012年版）》、《结肠癌根治切除手术临床路径（2012年版）》、《直肠癌低位前切除手术临床路径（2012年版）》、《急性ST段抬高心肌梗塞临床路径（2009年版）》、《急性非ST段抬高性心肌梗塞介入治疗临床路径（2009年版）》以及《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》、《艾滋病机会性感染治疗临床路径》（苏卫办农卫﹝2012﹞16号附件1），规范开展医疗救治服务。

三、关于个人自付比例

对符合《光明棋牌,光明棋牌下载市市区城市困难群众医疗救助办法》（常政规〔2011〕10号）规定救助条件的参保人员，试点病种个人自付比例均为10%。

四、关于计价单位

参保人员在一个年度内因病情变化发生的多次入院治疗费，可以按本通知规定实行按病种收付费一次。其中，参保人员执行按病种收付费出院后7天内因同一病种在同一医院住院治疗的，两次住院费用合并按病种收付费一次。

五、关于医院资质

承担重大疾病诊断、治疗的医疗机构，必须符合《关于印发〈江苏省提高城乡居民Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇裂、腭裂医疗保障水平实施方案〉的通知》（苏卫农卫〔2012〕17号）、《关于印发〈江苏省提高城乡居民肺癌等病种医疗保障水平实施方案〉的通知》（苏卫农卫〔2012〕18号）相关规定。

附件2

光明棋牌,光明棋牌下载市市本级及武进区部分病种日间手术结算价格和个人自付比例

序号	编码	项目名称	项目内涵	除外内容	收费项目等级	个人自付比例		计价单位	费用标准(元)	手术方式	麻醉方式
序号	编码	项目名称	项目内涵	除外内容	收费项目等级	职工医保	居民医保	计价单位	费用标准(元)	手术方式	麻醉方式
	71	日间手术病种	治疗该病种的所有费用
1	710000001	血栓性外痔			乙	30%	40%	例	4000	血栓性外痔切除术	硬膜外麻醉
2	710000002	结、直肠息肉			乙	30%	40%	例	4200	大肠息肉摘除术	硬膜外麻醉
3	710000003	乳腺纤维腺瘤			乙	30%	40%	例	3900	乳腺纤维腺瘤切除术	局部浸润麻醉
4	710000004	老年性白内障		晶体	乙	30%	40%	例	3600	白内障超声乳化摘除术	表面麻醉
5	710000005	斜视			乙	30%	40%	例	3300	眼外肌移位术	局部浸润麻醉
6	710000005-a	斜视			乙	30%	40%	例	4600	眼外肌移位术	全身麻醉
7	710000006	声带良性肿物（息肉、小结）			乙	30%	40%	单侧	3500	经直达喉镜喉肿物切除术	局部浸润麻醉
8	710000006-a	声带良性肿物（息肉、小结）			乙	30%	40%	单侧	5900	经直达喉镜喉肿物切除术	全身麻醉
9	710000007	耳前瘘管			乙	30%	40%	例	1200	耳前瘘管切除术	局部浸润麻醉
10	710000007-a	耳前瘘管			乙	30%	40%	例	4200	耳前瘘管切除术	全身麻醉
11	710000008	包茎、包皮过长反复感染			乙	30%	40%	例	1500	包皮环切术	局部浸润麻醉
12	710000009	膀胱及尿道结石			乙	30%	40%	例	4200	经尿道膀胱碎石取石术	硬膜外麻醉
13	710000009-a	膀胱及尿道结石			乙	30%	40%	例	2100	膀胱镜尿道镜检查术	硬膜外麻醉
14	710000010	慢性尿滞留			乙	30%	40%	例	2000	膀胱穿刺造瘘术	局部浸润麻醉
15	710000011	输尿管结石			乙	30%	40%	例	7500	输尿管镜下取石术	全身麻醉
16	710000011-a	不复杂的输尿管结石			乙	30%	40%	例	6900	输尿管镜下钬激光碎石术	局部浸润麻醉
17	710000012	腹股沟疝（成人）		补片	乙	30%	40%	例	3800	腹股沟疝修补术	全身麻醉
18	710000012-a	腹股沟疝（小儿）		补片	乙	30%	40%	例	3600	腹股沟疝修补术	全身麻醉
19	710000013	乳腺良性肿块			乙	30%	40%	例	2800	乳腺良性肿物切除术	局部浸润麻醉
20	710000014	大隐静脉曲张			乙	30%	40%	例	9000	大隐静脉曲张剥脱术	硬膜外麻醉
21	710000015	慢性胆囊炎、胆囊结石			乙	30%	40%	例	10000	腹腔镜胆囊切除术	全身麻醉
22	710000016	体表肿块			乙	30%	40%	例	2400	体表肿物切除术	局部浸润麻醉
23	710000017	输尿管开口囊肿			乙	30%	40%	例	6800	膀胱镜镜下输尿管开口囊肿电切术	全身麻醉
24	710000018	头皮肿块			乙	30%	40%	例	1800	头皮肿物切除术	局部浸润麻醉
25	710000019	膀胱结石			乙	30%	40%	例	4100	经尿道膀胱取石术	全身麻醉
26	710000020	膀胱肿瘤			乙	30%	40%	例	4700	经尿道膀胱肿瘤电切术	全身麻醉

注：1.参保人员在非三级医疗机构就医的，个人自付比例在此基础上降低10个百分点。

2.对符合《光明棋牌,光明棋牌下载市市区城市困难群众医疗救助办法》（常政规〔2011〕10号）规定救助条件的参保人员，在普通人员自付比例的基础上降低10个百分点。

3.参保人员发生的医疗费用中，属于病种结算价格中的除外内容的，按城镇基本医疗保险原住院医疗费用结算办法规定结算，但不设起付线。

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