各辖市(区)医疗保障局(分局),光明棋牌,光明棋牌下载经开区医保分局,市医保中心:
为更好地规范和统一全市基本医疗保险和生育保险业务经办服务工作,根据国家医疗保障局、省医疗保障局相关文件并结合光明棋牌,光明棋牌下载实际,制定《光明棋牌,光明棋牌下载市基本医疗保险和生育保险经办规程(试行)》,现印发给你们,请遵照执行。
光明棋牌,光明棋牌下载市医疗保障局
2020年12月30日
(此件主动公开)
光明棋牌,光明棋牌下载市基本医疗保险和生育保险经办规程
(试 行)
第一章 总 则
第一条 为加强全市职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)、城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)、生育保险等经办业务管理,规范经办业务操作流程。依据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《省政府办公厅关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》(苏政办发〔2019〕79号)、《江苏省医疗保障局关于印发全省医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南的通知》(苏医保发〔2020〕73号)、《江苏省医疗保障局关于印发<江苏省医疗保障经办服务规范(试行)>的通知》(苏医保发〔2020〕101号)、《市委办公室市政府办公室印发<关于基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见>的通知》(常办发〔2020〕17号)等有关法律法规政策规定,制定本经办规程。
第二条 本规程适用于经办职工医保、居民医保、生育保险、大病保险、困难救助等业务的各级医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)。
第三条 本规程用于指导全市职工医保、居民医保、生育保险业务经办管理工作,主要包括:参保管理、资金筹集及缴费管理、基金征收、个人账户管理、个人权益管理、待遇管理、就医管理及待遇支付、定点医药机构协议管理、费用结算管理、财务管理、核查管理、内控管理、信息管理、综合管理等。
第四条 业务经办按照“行政隶属+属地管理”原则,市、区分级管理。市级经办机构负责全市业务经办服务工作,指导规范辖市(区)经办业务;辖市(区)经办机构负责辖区内具体业务经办工作。
第五条 经办机构要充分依托镇(街道)、村(社区)以及定点医疗机构等相关单位,建立健全市、辖市(区)、镇(街道)、村(社区)四级经办管理服务体系。
第六条 经办机构应因地制宜实施综合柜员制服务,全面开展以规范化、标准化、信息化、一体化为核心的医疗保障公共服务“四化建设”,按照“六统一”(统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准)和“四最”(服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办理流程最简)要求,大力推进医保服务一站式、一窗式办理模式,实现“所有事一窗办理、一件事一次办结”。
第七条 经办机构要大力推进医保服务事项“网上办”、“移动办”、“自助办”,实现线上线下一体化办理,逐步实现医保服务事项“一网通办、就近能办、全城通办”。
第二章 参保管理
第一节 参保范围
第八条 光明棋牌,光明棋牌下载行政区域内企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等用人单位的职工应当参加职工医保和生育保险,由用人单位和职工按照规定缴纳职工医保和生育保险费。
驻常的部、省属用人单位的职工可按属地管理原则参加光明棋牌,光明棋牌下载职工医保和生育保险。
第九条 具有光明棋牌,光明棋牌下载市户籍的未成年居民(含新生儿)、老年居民(男满60周岁及以上、女满50周岁及以上)、非从业居民(18周岁以上不在职工基本医疗保险覆盖范围内,且男不满60周岁,女不满50周岁的本市户籍居民)以及在常高校大学生可以参加居民医保。
非光明棋牌,光明棋牌下载户籍居民(曾经参加过光明棋牌,光明棋牌下载基本医疗保险)、在校学生(具有光明棋牌,光明棋牌下载学籍),以及港澳台居民(在光明棋牌,光明棋牌下载居住且办理港澳台居民居住证)可以参加居民医保。
第十条 本省户籍无雇工的个体工商户以及非全日制、临时性和弹性工作人员(简称“灵活就业人员”),可以以个人身份参加职工医保。外省户籍人员不得以灵活就业人员身份在光明棋牌,光明棋牌下载首次参保。
第十一条 领取失业保险金人员应按规定参加职工医疗保险,由失业保险经办机构统一办理职工医保参保缴费手续,参保缴费期限与领取失业保险金期限相一致。
第十二条 职工医保和居民医保不能同时参保和重复享受待遇。
第二节 参保登记
第十三条 用人单位自成立之日起30日内,应向当地经办机构办理职工医保、生育保险参保登记,并提供以下证件和资料:
(一)营业执照、上级主管部门批准成立的文件、机构编制部门的批文、事业单位法人登记证书等;
(二)部、省属企业参保登记表及人员参保明细表;
(三)经办机构规定的其他证件、资料。
其中第(二)项仅部、省属企业需提供。
“五证合一”后新设的用人单位在办理市场主体登记注册或者单位设立登记时,同步实现医疗保险登记。
第十四条 经办机构对用人单位报送的参保登记资料进行审核,对符合条件的,在业务系统中录入新参保单位的相关信息;对材料不齐全或不符合规定的,将全部所需补齐材料的内容、要求一次性告知申办人。
第十五条 用人单位应为本单位职工及时办理参保手续,按要求填报《光明棋牌,光明棋牌下载市城镇职工基本医疗保险参保登记申请表》。经办机构审核用人单位材料,对符合条件的,在业务信息系统中录入单位参保人员的相关信息;对材料不齐全或不符合规定的,将全部所需补齐材料的内容、要求一次性告知申办人。
第十六条 以灵活就业人员身份参加职工医保的人员,携带本人档案、有效身份证件(市外户籍的携带居住证),先至户籍(或居住证)所在辖市(区)的劳动就业管理机构签订代理协议书,办理档案托管和参保手续,再到税务窗口办理缴费、银行代扣等手续。
第十七条 本市户籍居民参加居民医保的,携带有效身份证件至户籍所在地镇(街道)或村(社区)申请办理参保登记手续并填写《光明棋牌,光明棋牌下载市城乡居民基本医疗保险参保登记申请表》。
镇(街道)或村(社区)工作人员受理、审核申请人基本信息,审核无误后及时将参保人员信息录入业务信息系统,生成《光明棋牌,光明棋牌下载市城乡居民基本医疗保险参保登记表》(一式两份),双方确认后各留存一份。
申请人办理完参保登记手续至税务窗口办理缴费、银行代扣等手续。
第十八条 经民政局、农业农村局、总工会等部门确定符合城乡困难救助的对象参加职工医保、居民医保的困难身份信息应实时提供给经办机构。
第十九条 非本市户籍的非从业居民首次参加居民医保,需携有效身份证件、居住证到居住所在地的镇(街道)或村(社区)申请办理参保登记手续,再到税务窗口办理缴费、银行代扣等手续。在常高校大学生参加居民医保由学校统一申请办理。
第二十条 参保人员办理居民医保暂停参保手续后,因各种原因要求继续参加居民医保的,携带有效身份证件(居住证)至户籍(居住)所在地镇(街道)或村(社区)办理续保。
第二十一条 符合职工医保、居民医保参保登记的外国人和港澳台人员,按有关规定办理相应的参保手续。
第三节 变更登记
第二十二条 用人单位在单位名称、地址、法定代表人(负责人)、机构类型、组织机构代码、参加险种、个体经济组织的雇佣情况等登记事项发生变更时,应当在登记事项变更之日起30日内,向经办机构办理变更登记。经办机构对用人单位报送的变更登记申请资料进行审核,对符合条件的,为用人单位及时办理变更登记手续,生成《光明棋牌,光明棋牌下载市职工医疗保险单位基本信息变更登记表》;对材料不齐全或不符合规定的,将全部所需补齐材料的内容、要求一次性告知申办人。
实现“五证合一”的用人单位的医疗保险登记事项发生变更的,经办机构应当依据市场监管、税务等部门共享的变更数据,及时更新医疗保险登记信息。
第二十三条 参保职工姓名、年龄、户籍及雇工身份情况等个人参保登记信息发生变更时,用人单位或个人应当在30日内向经办机构申请办理参保人员信息变更登记业务。
经办机构对用人单位报送的参保人员信息变更申请资料进行审核,对符合条件的,进行参保人员信息变更并生成《光明棋牌,光明棋牌下载市职工医疗保险参保信息变更表》;对材料不齐全或不符合规定的,将全部所需补齐材料的内容、要求一次性告知申办人。
第二十四条 参加居民医保的参保人姓名、身份证号码、户籍地址等个人基本信息发生变化变更时,个人应当在30日内向经办机构申请办理参保人员信息变更登记业务,并提供以下证件和资料:
(一)参保人员有效身份证件或江苏省社会保障卡(以下简称“社保卡”);
(二)变更姓名、公民身份号码等关键基础信息的,需提供公安部门证明;
(三)经办机构规定的其他证件、资料。
经办机构对参保人员报送的信息变更申请资料进行审核,对符合条件的,进行参保人员信息变更并生成《光明棋牌,光明棋牌下载市城乡居民基本医疗保险参保信息变更登记表》;对材料不齐全或不符合规定的,将全部所需补齐材料的内容、要求一次性告知申办人。
第四节 暂停、终止参保
第二十五条
用人单位依法终止的,应当自终止之日起30日内向经办机构办理医疗保险注销登记,并提供有关部门批准解散、撤销、终止的文件或者人民法院宣告破产的法律文书。经办机构审核后,对符合条件的,为用人单位办理变更登记手续,生成《光明棋牌,光明棋牌下载市职工医疗保险单位基本信息变更登记表》(一式两份),双方确认后各留存一份;对材料不齐全或不符合规定的,将全部所需补齐材料的内容、要求一次性告知申办人。
实现“五证合一”的用人单位依法终止的,经办机构应当依据市场监管部门共享的企业注销数据,办理医疗保险注销登记。
单位终止时涉及到欠费的,应按照有关规定缴清欠费后办理终止参保手续。
第二十六条 用人单位应为本单位参保职工发生调出、辞职、解除劳动关系等情形时至经办机构及时办理人员停保手续,经办机构对用人单位报送的解除劳动关系相关材料及《光明棋牌,光明棋牌下载市城镇职工基本医疗保险参保登记申请表》进行审核,对符合条件的,在业务信息系统中录入单位参保人员的相关信息;对材料不齐全或不符合规定的,将全部所需补齐材料的内容、要求一次性告知申办人。
第二十七条 参加职工医保或居民医保的人员出现死亡、出国定居等情形,参保人或继承人应携带相关申请材料到经办机构办理终止参保手续,并提供以下材料:
(一)参保人员死亡的,法定继承人或指定受益人需提供法定继承人或指定受益人本人的身份证、银行卡或社保卡等;
(二)丧失中华人民共和国国籍的或取得境外永久居留权的,需提供定居国护照或居留证件等材料;
(三)经办机构规定的其他证件、资料。
经办机构审核后,对于符合条件的,在业务信息系统中录入单位参保人员的终止参保信息,生成《光明棋牌,光明棋牌下载市城镇职工基本医疗保险参保登记表》(一式两份),双方确认后各留存一份;对材料不齐全或不符合规定的,将全部所需补齐材料的内容、要求一次性告知申办人。
第五节 医保补缴
第二十八条
用人单位与职工依法建立劳动关系期间,按规定应参保而未参保的,按规定进行补缴。用人单位携带相关申请材料到经办机构办理补缴手续,并提供以下材料:
(一)用人单位营业执照;
(二)用人单位与职工之间的劳动合同、证明劳动关系的原始财务凭证、银行流水、工资单等凭证;
(三)相关部门出具的法律文书;
(四)经办机构规定的其他证件、资料。
用人单位申请补缴时,应填报《光明棋牌,光明棋牌下载市基本医疗保险补缴申请表》。经办机构审核后,对于符合条件的,在业务信息系统中录入单位参保人员补缴信息;对材料不齐全或不符合规定的,将全部所需补齐材料的内容、要求一次性告知申办人。
第二十九条 办理退休(职)手续并享受职工基本养老保险待遇的参保人员,职工医保累计缴费年限应交满规定年限方可享受职工医保退休人员待遇,年限不足部分可一次性缴费,缴费基数和比例按缴纳时光明棋牌,光明棋牌下载公布的职工医保最低缴费年限缴费基数和费率执行,缴费金额费用全部纳入职工医保统筹基金管理,不划拨个人账户。
用人单位或劳动事务代理机构,办理参保人员养老保险退休手续后,同步办理医保退休手续,填报《光明棋牌,光明棋牌下载市城镇职工基本医疗保险退休待遇申请表》,经办机构审核后,在业务信息系统中计算参保职工医保最低缴费年限应补缴金额,生成《光明棋牌,光明棋牌下载市退休人员医疗保险最低缴费年限补缴明细表》,双方确认后各留存一份。
第三十条 灵活就业人员在办理退休手续时,医保缴费年限不足,且无力一次性补缴的,可以申请继续延长缴费至规定年限,填报《光明棋牌,光明棋牌下载市城镇职工基本医疗保险退休待遇申请表》。后延缴费期间的参保费用缴纳、医保关系接续、医保待遇享受等方面参照同期在职人员相关规定执行。
经办机构审核申报的材料,对符合条件的,即时受理;对材料不齐全或不符合规定的,将全部所需补齐材料的内容、要求一次性告知申办人。
第六节 转移接续
第三十一条 参保人员跨统筹地区流动就业后,按规定参加转入地基本医疗保险,参保人员或其新就业的用人单位向转入地经办机构提出转移申请并提供《基本医疗保险参保凭证》,填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》,并按规定提供有效身份证件等相关证明材料。
转入地经办机构受理申请后,对符合当地转移接续条件的,与转出地经办机构联系,生成并发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》。转入地经办机构在收到《参保人员基本医疗保险信息表》和个人账户余额后办理相关接续手续。
第三十二条 参保人员跨统筹地区流动前,参保人员或其所在用人单位到基本医疗保险关系所在地(转出地)经办机构办理中止参保手续,并按规定提供有效身份证件等相关证明材料,申请开具《基本医疗保险参保凭证》。
转出地经办机构在收到《基本医疗保险关系转移接续联系函》后生成并发出《参保人员基本医疗保险类型变更信息表》,同时划转个人账户余额办理相关转移手续。
第三章 征缴管理
第一节 缴费基数及费率
第三十三条 用人单位每年应根据国家、省市有关缴费基数核算的规定,认真核算并如实申报医疗(生育)保险缴费工资。
用人单位医疗保险采用五险统一征收的缴费基数,其中机关事业单位编制内人员按人社、财政、医保部门相关政策口径执行。用人单位应当根据本单位职工工资收入按月如实申报,如无变动在同一缴费年度内可不作调整。社会保险费征收部门根据市人社、医保、财政、税务部门每年公布的当期社会保险缴费基数上下限标准内进行核定。
第三十四条 职工基本医疗保险(含生育保险)用人单位的单位缴纳部分按照月缴费基数的8.8%缴纳,职工个人缴纳部分按照月缴费基数2%缴纳。灵活就业人员职工基本医疗保险按照月缴费基数的10%,月缴费基数具体以每年上级行政部门公布为准。生育保险保险费由用人单位缴纳,个人不需要缴纳。遇国家、省、市政策发生变化时,费率按新政策执行。
第三十五条 参加职工医保的在职、退休人员应同步参加职工大额医疗费用补助,均应缴纳职工大额医疗费用补助,费率目前为缴费基数的0.3%(已开展护理保险的按0.5%征收),退休人员的缴费基数也应和在职人员同步申报。参加光明棋牌,光明棋牌下载养老保险的退休人员其医保基数由养老保险经办部门统一提供,未在光明棋牌,光明棋牌下载参加养老保险的退休人员由单位统一申报。在医保个人账户划拨时代扣代缴,无个人账户的和基本医疗费同步征缴。
第三十六条 城乡居民参保缴费实行在集中参保缴费期内按年度一次性缴费,缴费标准按市政府、市医疗保障部门规定执行。
第二节 应征核定与征缴管理
第三十七条 税务部门根据按月生成的用人单位基本医疗保险和生育保险应征信息进行征缴。
第三十八条 经办机构根据税务部门返回的到账信息,进行对账、记账处理。
第三十九条 经办机构与税务、财政等部门应建立健全对账机制,对职工医保、生育保险费等征收情况进行定期系统信息对账、财务单据对账。
第四十条 用人单位欠缴保险费的,应按照《社会保险法》和《社会保险费申报缴纳管理规定》(人社部第20号令)有关规定缴清欠费。
第三节 央补、省补资金管理
第四十一条 居民医保的中央和省级财政补助资金由市医疗保障部门负责申请,经办机构协助办理。
第四十二条 经办机构按照申请各级财政补助的程序和时间等要求提供各种申请材料,包括各种数据及数据的佐证材料,并保证其真实、及时、准确。
第四十三条 中央、省级财政补助资金拨付到位后,经办机构配合同级财政部门做好补助资金拨付工作,做到专款专用。
第四章 待遇控制
第四十四条 用人单位(含有雇工个体工商户,下同)应按时足额缴纳医保费方可按规定享受职工医疗(生育)保险待遇。单位欠费则将暂停单位内在职人员医保(生育)待遇,待单位缴清所有应缴费用及滞纳金之后,到账次日恢复其医保(生育)待遇。欠费期间职工所发生的医疗费用由单位负责,缴清到账之后的医疗费用可由医保基金按规定支付。
第四十五条 用人单位新增人员从参保次月起可享受医保待遇,单位可为应保未保的职工补缴中断期间的医保费,应保未保期间发生的医疗费由单位负责。减少人员从暂停停保或终止参保生效日起暂停或终止医保待遇。
第四十六条 灵活就业人员(含无雇工个体工商户)首次参保须执行等待期,连续缴满3个月医保费后可享受医保统筹待遇;中断原医保关系后须在3个月内完成转移接续手续并补缴到账方可享受医保统筹待遇,超过3个月的须执行等待期。欠费未在欠费之月起(含欠费当月)3个月内补清或中断未补缴的视作首次参保。
第四十七条 城乡居民应当在每年的集中参保期内缴纳下一年度居民医保保险费,享受新年度的居民医保待遇。
第四十八条 新生儿在出生后3个月内参保缴费的,从出生之日起享受居民医保待遇。出生后3个月以上但不满1周岁参保缴费的,则从参保缴费的次月1日起享受居民医保待遇,费用报销不可以追溯。
第四十九条 城乡居民(不含“困难群众”、“农村建档立卡低收入人口”、当年退役军人、符合规定的新生儿)逾期缴费的,足额缴纳当年居民医保保险费后,在参保缴费次月起期满3个月后才可享受居民医保待遇,同时个人不再享受政府补助。
第五十条 用人单位已经按规定正常缴纳生育保险费,且下述人员符合计划生育规定时,可按规定享受生育保险待遇:
(一)用人单位在职职工;
(二)职工未就业配偶;
(三)本次失业前已在用人单位参加生育保险,目前处于领取失业保险金期间的的失业女职工。
职工或者职工未就业配偶分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时,自用人单位缴费之月起,所发生的生育医疗费用由生育保险基金支付;职工的生育津贴和一次性营养补助,在用人单位连续缴费满10个月后,由生育保险基金支付。
职工未就业配偶参加居民医保或者新型农村合作医疗的,应按照居民医保、新型农村合作医疗和农村孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇,生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。
第五十一条 参加职工医保的灵活就业人员发生生育的医疗费用前12个月处于连续缴费状态,且符合国家计划生育政策规定的,纳入职工医保基金支付范围,支付标准参照生育保险参保职工的待遇标准执行。
第五十二条 享受职工医保待遇的退休人员,因生育所发生的符合职工生育保险规定生育的医疗费用,且符合国家计划生育政策规定的,纳入职工医保基金支付范围,支付标准参照生育保险参保职工的待遇标准执行。
第五十三条 职工未就业配偶、退休、失业人员按照国家和省计划生育法律、法规规定,免费享受国家规定基本项目的计划生育技术服务,基本医疗保险基金、生育保险基金不支付其计划生育手术的医疗费用。
第五十四条 用人单位参加生育保险后欠缴保险费的,如在欠费之月起3个月内按规定补缴费用的,补缴后生育保险基金可按规定支付欠费期间参保人员已发生的相关费用;欠费超过3个月仍未补缴费用的,欠费期间参保人员发生的生育医疗费用由用人单位负责。
第五十五条 按规定参加居民医保的人员,实行生育医疗费用补助。符合计划生育规定的生育医疗费用,由居民医保基金按规定支付。产前检查费用纳入普通门诊统筹支付范围。本地生育待遇刷卡直接结算。
第五十六条 经办机构应根据民政火化数据、公安死亡数据进行比对,并组织异地居住人员资格认证,对确实未通过待遇资格认证的参保人员办理暂停待遇处理。
第五章 个人账户管理
第五十七条 职工医保个人账户可用于支付符合职工医保规定的在定点医疗机构就医和在定点零售药店购买药品的费用,以及按规定应由个人自理和自负的医疗费用。
第五十八条 经办机构应按照核定的医保缴费基数、划拨比例有关规定,生成参保人员医疗保险个人账户的应记账金额。在职人员每月医保费到账之后按规定进行医保个人账户划拨;退休人员每半年根据申报、核定后的医保基数按规定比例进行账户划拨。经办机构应及时生成职工大额医疗费用补助的应缴金额,在医保个人账户划拨的同时完成职工大额医疗费用补助的代扣代缴。
第五十九条 确因税务部门或经办机构在办理参保人员的公共业务及参保征缴信息登记有误、应征结算信息发送延误、医保费扣缴延误等非参保人员本人原因,导致影响其医保账户、统筹待遇的,可按规定进行特殊处理;已通过行政诉讼等其他方式得到赔偿救济的不再重复处理。
第六十条 每年7月底前,经办机构参考同期银行活期存款利率,确定医保个人账户结息利率,通过信息系统对参保人员的医保个人账户进行年度结息,于7月底前进行利息划拨。
第六十一条 参保人员死亡后,继承人可向经办机构提出医保个人账户继承,经办机构按规定进行审核后,符合条件的,生成《光明棋牌,光明棋牌下载市医保待遇清算表(个人)》,经申请人确认后,个人帐户余额由其继承人继承。
第六十二条 参保人员因出国(境)等原因终止医保关系的,个人帐户经清算后余额可一次性返还本人。参保人员因医保关系转移,个人帐户余额可转出到调入地,调入地不接收个人账户的或无法转移的,其个人帐户余额可一次性返还本人。参保人申请医保个人账户一次性返还的,经办机构按规定进行审核后,符合条件的,生成《光明棋牌,光明棋牌下载市医保个人账户一次性返还单》并经申请人确认后,一次性返还个人账户余额。
第六十三条 职工医保参保人员按照个人自愿的原则,可使用个人账户为本人及直系亲属购买普惠型补充商业保险。
职工医保个人账户结余金额超过1500元的部分,按照个人自愿的原则,可用于支付本人以灵活就业人员形式参加职工医保的保险费用,或用于支付本人、配偶或子女参加居民医保的保险费用,也可用于购买本人的商业医疗保险。
第六章 个人权益记录及信息查询
第六十四条 基本医疗保险个人权益记录是反映参保人员及其用人单位履行基本医疗保险义务、享受基本医疗保险权益状况的信息。医保权益记录内容包括:参保登记、缴纳费用、就医购药、待遇支付等信息。
第六十五条 医保权益记录每个自然年度生成一次,可供参保人员查询。经办机构应利用信息化手段,通过基层的服务终端、互联网或移动通讯平台等方式,建立多形式、全方位的查询服务平台。
第六十六条 参保人员可持本人有效身份证件或由被委托人持参保人员的书面委托材料和本人有效身份证件进行医保权益记录查询。需要书面查询结果或者出具本人参保缴费、待遇享受等书面证明的,经办机构应当按照规定提供。
第六十七条 用人单位凭有效证明文件可以向经办机构查询本单位缴费情况,以及职工在本单位工作期间的缴费信息情况。
第六十八条 相关行政机关、司法机关因履行工作职责,依法需要查询基本个人权益记录的,经办机构依法按照规定的查询对象和记录项目提供查询。
第七章 特殊待遇管理
第六十九条 正常参加基本医疗保险的参保人员可享受的医疗特殊待遇包括:门诊慢性病待遇和特定病待遇(含特药、特定病药品)两类,实行登记备案制度。
第七十条 门诊慢性病待遇由参保人员按规定至户籍所在地或居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室等基层医疗机构申请。参保人员申请时需提供社保卡、出院记录、相关检查报告等资料,医生可根据需要安排参保人员进行相关检查。经临床评估确认符合条件的人员,由卫健部门将相关信息报送经办机构。
第七十一条 特定病待遇备案医疗机构由经办机构指定,原则上限二级以上定点医疗机构。参保人员按规定至特定病待遇备案医疗机构备案医生处申请并提供社保卡、出院记录、相关检查报告等资料。经备案医生确认符合申请条件的,备案医疗机构向经办机构报送相关材料。经办机构按规定做好复核准入工作。
第七十二条 异地就医人员申请医疗特殊待遇原则上按本市流程办理。其中尿毒症血液腹膜透析治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植后的抗排异药费等、血友病、再生障碍性贫血药费的申请可在就医地二级以上医院确定治疗方案后由经办机构办理待遇准入。
第八章 就医管理及待遇支付
第七十三条 参保人员持社保卡在光明棋牌,光明棋牌下载医保定点医药机构直接就医购药,发生的医疗费用直接刷卡一站式结算。
第七十四条 异地安置、异地长期居住、常驻异地工作的参保人员可至经办机构办理异地就医或异地就医联网刷卡备案手续,并确认《光明棋牌,光明棋牌下载市基本医疗保险异地就医登记备案表》。办理时需提供如下材料:
(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;
(二)本人异地居住证明材料或个人承诺书;
(三)如代办,另需提供代办人身份证。
第七十五条 异地就医人员在就医地已开通联网结算的定点医疗机构就医时,可直接持社保卡在医院刷卡结算医疗费用;在就医地定点医疗机构就医时未能刷卡结算的医疗费用,携以下材料至经办机构按现有规定报销结算:
(一)医院收费票据;
(二)费用明细清单;
(三)门诊病历(或门诊诊断证明)、出院记录(或住院诊断证明);
(四)本人证件(社保卡、身份证、银联借记卡),如委托他人代办,还需出示被委托人身份证;
(五)若涉及第三方责任的情况另需提供:交通事故认定书;民事判决书或民事调解书;中止执行裁定书或终结执行裁定书。
材料齐全的,经办机构即时受理审核,经初审和复审后进行待遇结算,生成《光明棋牌,光明棋牌下载市城镇职工基本医疗保险报销结算单》或《光明棋牌,光明棋牌下载市城乡居民基本医疗保险报销结算单》,在规定时限内将报销款项汇入参保人本人银行卡上。
对材料不齐全或不符合规定的,将全部所需补齐材料的内容、要求一次性告知申办人。
第七十六条 受光明棋牌,光明棋牌下载医疗技术、设备等条件限制,参保人员需转市外进一步诊治的,参保人员须经具有市外转院(诊)权限的医疗机构办理转院(诊)手续,在就医地已开通联网结算的定点医疗机构就医时,可直接持社保卡在医院刷卡结算医疗费用;在就医地定点医疗机构就医时未能刷卡结算的医疗费用,至经办机构或转出医院按现有规定办理报销结算。
第七十七条 参保人员未办理手续直接在市外定点医疗机构发生的医疗费用(限住院、特定病待遇),费用发生前登记备案的,在就医地已开通联网结算的定点医疗机构就医时,可直接持社保卡在医院刷卡结算医疗费用;未备案的,参照上述第七十五条办理。
第七十八条 参保人员由于第三人侵权造成伤害,第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人,参保人员依法经仲裁、诉讼后仍不能获得医疗费赔付,法院出具中止执行文书或程序终结文书的;或者肇事逃逸、暴力伤害等情况下无法确定第三人,公安机关出具相关证明材料的,参保人员可携相关材料至经办机构按现有规定报销结算,参照上述第七十五条办理。
第七十九条 参保人员在光明棋牌,光明棋牌下载医保定点医疗机构发生的生育医疗费用、计划生育医疗费用,直接在就医定点医疗机构刷卡结算。
生育津贴、营养费、护理假津贴等由用人单位至经办机构或通过网上服务大厅进行办理,按要求填报《光明棋牌,光明棋牌下载市职工生育/计划生育人员花名册》并提供发票、门诊病历、出院记录(住院提供)等相关证件和资料。
经办机构依法规审核其申报信息,支付生育津贴和营养费。
第八十条 参保人员在市外医保定点医疗机构发生的生育医疗费用、计划生育医疗费用,生育津贴、营养费、护理假津贴等由用人单位至经办机构或通过网上服务大厅办理,按要求填报《光明棋牌,光明棋牌下载市职工生育/计划生育人员花名册》并提供发票、门诊病历、出院记录(住院提供)等相关证件和资料。
经办机构依法规审核其申报信息,支付生育医疗费用(计划生育医疗费用)、生育津贴和营养费。
第九章 定点医药机构协议管理
第一节 医药机构定点准入
第八十一条 依法经主管部门批准取得执业资格的医疗机构、依法经主管部门批准取得经营资格的零售药店,可按规定申请签订服务协议。各级经办机构负责本辖区内的定点医药机构经办管理工作,提供经办服务,规范经办管理。
第八十二条 经办机构应根据公布的申请条件对医药机构申请材料予以明确。
第八十三条 经办机构对医药机构递交的申请资料及《光明棋牌,光明棋牌下载市基本医疗保险定点医疗机构申请表》或《光明棋牌,光明棋牌下载市基本医疗保险定点零售药店申请表》进行审核,对材料齐全的,在规定时间内下达受理通知书;对材料不齐全或不符合规定的,将全部所需补齐材料的内容、要求一次性告知申办人。
第八十四条 经办机构应组织评估小组或委托的第三方机构,以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。评估分初次评估和联网测试。
第八十五条 经办机构对医药机构所申报的材料和信息进行现场考察核实,并对医药机构的内部管理、信息化建设、医疗服务能力、软硬件等情况是否符合医疗保险管理要求进行检查,填写《申请医保定点医疗机构现场评估记录表》或《申请医保定点零售药店现场评估记录表》,并将验收结果书面告知医药机构,核查后的信息应有医药机构签章确认。自受理申请材料之日起,评估时间不超过20个工作日。初次评估结果分为通过和不通过。对初次评估不通过的医药机构,经办机构应告知其理由,医药机构自结果告知日起1个月后可重新提交申请。
第八十六条 初次评估通过的医药机构按要求进行专网备案,领取许可证书,安装软、硬件及网络。医药机构在完成信息系统及软件改造工作后向经办机构提交联网测试申请,经办机构自申请之日起20个工作日内进行联网测试。联网测试通过的医药机构视为评估合格。联网测试不通过的医药机构,10个工作日后可再次提交联网测试申请。再次联网测试不通过的医药机构视为评估不合格。对评估不合格的医药机构,经办机构应告知其理由,医药机构自结果告知日起1个月后可重新提交申请。
第八十七条 各辖市(区)经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门和市级经办机构备案,市级经办机构对各辖市(区)经办机构评估结果进行抽查复核。
第八十八条 经办机构将拟新增定点医药机构名单在光明棋牌,光明棋牌下载市医疗保障局门户网站上向社会公示(公示期为5个工作日)。公示期间接到相关举报投诉的,经办机构需认真进行调查核实,情况属实的,不签订服务协议。
第八十九条 经办机构与验收通过的新增医药机构签订医保服务协议,将签约名单及签订的服务协议报同级医疗保险行政部门备案。因医药机构原因,未能在约定日期内签订定点服务协议的,视作自动放弃。经办机构与定点医药机构签订基本医疗保险服务协议后,定点医药机构在全市内实行互认。协议有效期一般为2年。
第九十条 市级经办机构公布全市统一的基本医疗保险定点医疗机构服务协议文本和基本医疗保险定点零售药店服务协议文本。协议内容应包括明确双方的责任、权利和义务,涵盖服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、费用审核与控制、监督管理及考核结果处理、违约责任、争议处理等内容。
经办机构按照“公平、公开、公正”原则与拟新增的定点医药机构开展协商谈判。双方达成一致意见的,签订协议;无法达成一致意见的,不签订协议。评估结果仅供经办机构当次签订协议使用。
第二节 定点医药机构情况管理
第九十一条 定点医药机构变更程序:
(一)定点医药机构涉及地址变更的,提交相关材料并填报《光明棋牌,光明棋牌下载市基本医疗保险定点医药机构基础信息变更备案登记表》至经办机构,经办机构联合相关部门按最新的评估标准现场评估后,完成变更手续;
(二)定点医药机构除上述信息变更外其他信息变更的,直接提供相关材料并填报《光明棋牌,光明棋牌下载市基本医疗保险定点医药机构基础信息变更备案登记表》至经办机构,即时办理变更手续;
(三)定点医药机构因变更需要重新评估的,需在递交相关材料之日起5个工作日内完成评估准备,医保服务协议继续履行;超出5个工作日未完成的,经办机构将中止医保服务协议,直至评估合格后恢复。
(四)定点医药机构暂停期间不得申请信息变更。
第九十二条 定点医药机构暂停、取消、恢复开通程序:
(一)医疗保障行政部门或经办机构以文书形式明确定点医药机构暂停、取消、恢复开通时间、因由等。经办机构依据文书要求对定点医药机构信息进行维护。
(二)定点医药机构因连续无数据上传被暂停医保服务,可携带恢复开通情况说明等材料至相关机构申请开通。
第九十三条 定点医药机构有违反法律法规政策规定或者服务协议约定行为的,经办机构可以暂停服务协议或者解除服务协议。
第三节 目录管理
第九十四条 经办机构应严格执行药品目录、诊疗项目、服务设施以及材料等医保目录数据库相关规定,不得更改目录内容,以维护目录的权威性和严肃性。
第九十五条 经办机构和定点医药机构应按照有关规定,做好医保目录数据库的日常维护工作,并将使用过程中出现的问题及时向行政主管部门和上级经办机构报告。
第九十六条 经办机构应监督定点医药机构做好三个目录对接工作,确保准确无误。加强医保目录使用情况的监测分析,通过统一代码、完善分析指标,逐步建立三个目录使用情况的监测分析体系。
第九十七条 经办机构要充分利用药品使用情况基础数据,对参保人员各类药品用量和各项保险费用支出情况进行分析。加强对用量大、费用支出多的药品进行重点监测,有重点、有针对性地采取监管措施,以加强对医疗过程中药品滥用等不良行为的控制。
第四节 医保医师管理
第九十八条 经办机构应对具有执业医师资格并经执业注册、同时通过经办机构登记备案、在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师实行医保医师管理。
第九十九条 经办机构应建立定点医疗机构的医保医师数据库,通过对医师的诊疗行为实施监督,建立医保医师诚信档案,根据医师履行医保服务情况确定其服务资格与审核关注程度。
第一百条 经办机构在与定点医疗机构签订服务协议时,应要求定点医疗机构将在本单位注册执业医师资格的医务人员办理医保医师的相关证明材料报送登记备案。并及时做好医保医师新增、退休、离岗、岗位变更、注销等登记备案手续。未经登记备案的医师或被经办机构暂停、停止医保服务的医师为参保人员提供医疗服务发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付(急诊、抢救除外)。
第一百零一条 经办机构应对医保医师医保服务行为进行考核、日常管理工作和综合管理。建立医保医师考核评分体系,实现与医疗保险信息系统、医保智能监控系统和医保医师管理信息库的对接。
第一百零二条 经办机构应建立医保医师管理信息库,对医保医师实行编码管理。将准予登记备案的医保医师按照统一的编码规则编码后,录入医保医师管理信息库和医疗保险信息系统。
第一百零三条 经办机构应要求定点医疗机构的医保医师在提供医疗服务时,应凭本人操作编码连同处方一并录入所在定点医疗机构HIS系统,由系统对发生的医疗费用进行识别、审核及结算。
第五节 定点医药机构考核和分级管理
第一百零四条 经办机构按“行政隶属+属地管理”原则对定点医药机构在协议执行期内履行协议情况根据《光明棋牌,光明棋牌下载市医疗保障定点单位年度综合考核办法》进行考核。在考核中存在争议的,经办机构应与定点医药机构交换意见,邀请卫健、市监等部门对考核结果进行公开评议。经办机构应按照规定将考核结果予以公布。
第一百零五条 经办机构应建立健全医保定点医药机构考核机制,实施分级管理、信用等级评定等制度。通过管理机制的规范,进一步加强定点医药机构管理。
第一百零六条 经办机构根据相关政策文件规定对定点医药机构实行分级管理,其评定结果与基金预付、医疗费用审核结算、预留费用返还等激励和制约机制挂钩。
第十章 费用结算管理
第一百零七条 经办机构根据本地区基金运行状况、经办资源与服务能力、定点医疗机构监管情况等因素,实行DRGs等按病种付费方式为主,按总额预算控制付费、绩效考核后按人头付费、按服务单元付费、按项目付费等多种方式相结合的复合式付费方式。
第一百零八条 经办机构按照年初预算、按月预付、年度结算(清算)的工作流程完成定点医药机构医疗费用结算的核定和拨付工作。
第一百零九条 年初预算:经办机构综合基金收入、支出特点,合理编制基金当年支出预算。
第一百一十条 按月预付:经办机构每月10日前(遇法定节假日顺延,以下均同),完成与定点医药机构上月应结算费用的对账,每月25日前,确定各定点医药机构实际结算资金;每月月底前将结算费用支付至各定点医药机构的账户。
第一百一十一条 年度结算(清算):经办机构每年4月底前,根据年度实际付费标准及年度清算规则对职工、居民医保上年度的住院医疗费用按年度结算控制指标进行清算,按文件规定向上级部门申请,审批资金到位后结付医疗机构费用,各险种之间不垫付资金。
第一百一十二条
周转金拨付。年度清算后,经办机构根据《光明棋牌,光明棋牌下载市基本医疗保险住院结算费用周转金办法(试行)》的规定对符合条件的定点医疗机构按分级管理评定结果计算核定应拨付的周转金数额,并与医疗机构签订《光明棋牌,光明棋牌下载市基本医疗保险结算费用周转金借款合同》,将周转金拨付到各定点医疗机构。次年年度清算后,在上传医疗费用月度结算时进行清算,已拨付的周转金从月度结算款中全额扣回;视清算情况,必要时从年度清算款中扣回。
第一百一十三条
预留费用拨付。每年定点医药机构年度考核完成后,经办机构根据考核结果将上年度预留费用按规定返还各定点医药机构。
第一百一十四条 异地就医费用支付。跨市异地就医联网结算费用由市级经办机构先垫付,年度结束后全市统一清算。市内换卡异地就医联网结算费用先由就医地垫付,年度结束后各地医保经办机构统一清算。全市清算以就医地医保经办机构财务支付确认时间为截止点,进行清算。
第十一章 财务管理
第一百一十五条 医疗(生育)保险基金单独建账,独立核算,执行国家统一的会计制度。
医疗(生育)保险基金纳入财政专户管理,按照国家规定的存款利率计息,专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用,不得用于平衡其他政府预算。
第一百一十六条 经办机构应设立医疗(生育)保险收入账户。由经办机构征收的医疗(生育)保险费,暂存于收入账户,按月及时转入财政专户;由税务机构征收的医疗(生育)保险费直接纳入财政专户。经办机构、税务、财政部门应定期对账。对账有差异的,须逐笔查清原因,调整相符。
第一百一十七条 经办机构应设立医疗(生育)保险支出账户,定期根据基金支出需要编制用款计划,报市级经办机构审核汇总,经市医保部门审核同意后,统一向财政部门申请拨款,财政部门审核后将资金从财政专户划拨到各支出账户。
第一百一十八条 经办机构应按照《社会保险基金会计制度》进行医疗(生育)保险基金的会计核算。
第一百一十九条 经办机构应根据社会保险基金预算的工作要求,编制下一年度医疗(生育)保险基金预算草案。
基金预算草案由本级医保行政部门和财政部门汇总、审核后,联合报同级人民政府审批,经审批后报上级医保行政部门与财政部门。
经办机构应当按照预算管理要求,加强对预算收入和预算支出的管理核算。
第一百二十条 经办机构应根据决算编制工作要求,按照基金当年实际收支情况,编制医疗(生育)保险基金年度决算报告。
基金年度决算报告由本级医保行政部门和财政部门汇总、审核后,联合报本级人民政府审定并经同级人民代表大会批准后报上级医保行政部门与财政部门。
第一百二十一条 经办机构编制及调整医疗(生育)保险基金预决算的情况和基金财务月、季、年度报表,应及时报上级经办机构。
第十二章 医保核查
第一百二十二条 经办机构依据《社会保险法》等法律法规政策规定对参保单位、定点医药机构、医保医师、医保药师和参保人遵守医疗保障相关法律法规和政策制度情况实施稽核以及异地就医费用的就医地核查工作。
第一百二十三条 经办机构对下列事项进行稽核:
(一)用人单位、参保人员医疗(生育)保险费申报、缴纳情况;
(二)用人单位、参保人员享受医疗(生育)保险待遇的资格条件以及领取情况;
(三)定点医药机构履行服务协议情况;
(四)参保人遵守医疗保险就医、购药、医疗费用报销等规定情况;
(五)定点医疗机构医师医保服务情况;
(六)法律、法规规定的或行政部门交办的其他稽核事项。
第一百二十四条 经办机构应当制定年度稽核工作方案,明确稽核范围、稽核重点、稽核内容等年度具体稽核工作内容。
根据相关法律法规,经办机构可委托有资质的第三方机构对重点稽核对象进行稽核,其经费列入年度预算。
第一百二十五条 经办机构可采取现场实地稽核与非现场稽核、人工稽核与智能监控、事先告知与突击稽核相结合的方式进行医保稽核。
稽核完成后,应及时汇总分析所取得的信息、证据、资料等,形成稽核结论。并于5个工作日内向稽核对象发出稽核情况告知书,告知书内容包括稽核内容与稽核结论,由稽核对象签收。
稽核对象对告知书有异议的,应在7个工作日内书面提出,若未在期限内提出视为无异议。对于稽核对象提出的异议,应对有异议的事项进行核实,根据核实情况下达相应的文书。
第一百二十六条 对于存在征缴违规行为的参保单位,经办机构要求稽核对象在规定时限内整改;对于存在违规领取待遇行为的参保单位和个人,经办机构要求稽核对象在规定时限内将违规领取或享受的社会保险待遇予以清退。
对于违反医保服务协议约定的定点医药机构,经办机构应当依照协议约定作出约谈、限期整改、暂停拨付、拒付违规费用、责令缴纳违约金、暂停或终止医保服务等相应处理。
如定点医药机构与经办机构在协议履行过程中发生争议的,可通过协商解决。双方协商未果的,可以向医疗保障行政部门申诉,医疗保障行政部门应当依法依规调解、处理。
对于医保医师服务过程中发生违规行为的医师,经办机构按《光明棋牌,光明棋牌下载市基本医疗保险定点医疗机构医师医保服务管理办法》对其进行动态管理。
第一百二十七条 对由医疗保障行政部门下转的举报投诉,应将稽核与处理结果告知行政部门以及举报投诉人。对符合领取举报奖励条件的,报请打击欺诈骗保举报奖励办公室对举报人予以奖励。
稽核对象存在失信行为的,经办机构应及时报送至医疗保障行政部门确认。
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的单位或个人,经办机构应移交医疗保障行政部门处理。
稽核对象拒不接受稽核以及无正当理由不履行稽核处理意见的,报送至医疗保障行政部门进行处理。
第十三章 内部控制
第一百二十八条 经办机构应结合实际制定本机构内控制度,建立健全经办机构内部控制体系,对经办机构各项业务、各个环节进行全过程的监督。
第一百二十九条 经办机构应建立业务操作监控和内部监督机制。确定扫描时点或周期、监控范围、异常阈值、预警形式,对业务操作的合规性进行实时监控和内部监督。制定业务监控计划,对异常业务进行风险提示。制定内部审核计划,定期抽取或筛选业务复核检查,建立内部审核记录和台账。
第一百三十条 经办机构应建立异常业务审查和处理机制。对疑似违规办理的业务,发出异常业务预警,进行核查处理。根据内部监督记录和有关证据提出整改意见,按程序报批后送相关环节执行,并跟踪监督。
第一百三十一条 经办机构应建立业务纠错机制。当发生业务经办错误,需要回退纠错时,对出错原因、错误类型、责任人等进行记录。相关经办人员填写回退纠错审批表,经负责人批准后,按照纠错时限要求,进行回退纠错业务处理。
第一百三十二条 经办机构应根据业务风险程度实行分级管理,明确各项业务的经办权限和审批层级。
第十四章 信息管理
第一百三十三条 经办机构和信息机构应做好数据采集、审核、保管、维护、查询、使用、保密、安全、备份等管理工作。
第一百三十四条 信息系统采用市级集中部署模式,按照市级集中的要求,由市医疗保障部门负责建设实施,通过业务专网支持全市经办机构开展基本医疗保险业务。
第一百三十五条 经办机构应做好信息系统分级授权管理,按照“最小授权、权限分离”的原则进行划分,各岗位间的权限保持相互独立、相互制约、相互监督。数据库管理按照数据库安全有关规定执行。
第一百三十六条 经办机构应建立健全信息系统安全防护体系和安全管理制度,加强应急预案管理和灾难恢复演练。针对信息系统数据集中、应用分散的特点,采取访问控制、病毒防范、入侵检测等基础安全防护措施。
第一百三十七条 经办机构可向参保单位提供网上申报、缴费、查询、下载等经办服务。网上经办业务包括:单位网上申报、单位网上查询;个人网上查询;网上支付;业务办理预约服务;投诉、建议及解答;个人权益记录打印等。通过互联网经办业务的,应当采取安全措施,确保数据安全。
第一百三十八条 定点医药机构应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求,配备必要的联网设备,遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定,及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。
第十五章 综合管理
第一节 统计管理
第一百三十九条 经办机构必须依照《中华人民共和国统计法》和国家有关规定,真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料,不得提供不真实或者不完整的统计资料,不得迟报、拒报统计资料。经办机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息,应当予以保密,不得对外提供、泄露,不得用于统计以外目的。
第一百四十条 经办机构应定期根据统计指标和统计分组,对医疗(生育)保险数据进行分类汇总,建立统计台账,依据《社会保险统计报表制度》要求,编制、报送统计报表。
第一百四十一条 经办机构应建立医疗(生育)保险基金的运行分析制度。根据医疗(生育)保险统计台账和统计报表以及分析指标,按月向上级经办机构报送医疗(生育)保险核心数据,按季度报送医疗(生育)保险形势分析报告。
第二节 档案管理
第一百四十二条 业务档案是指经办机构在办理业务过程中,直接形成的具有保存和利用价值的专业性文字材料、电子文档、图表、声像等不同载体的历史记录。
第一百四十三条 经办机构应按照应按照《档案法》及《社会保险业务档案管理规定(试行)》等法规规定,对业务档案做好收集、整理、立卷、归档、保管、统计、利用、鉴定销毁、移交和数字化处理等工作,保证业务档案真实、完整、安全和有效。
第一百四十四条 经办机构应建立、健全档案工作规章制度,各级经办机构应结合实际设置专门的档案库房,设专兼职人员负责档案管理。应按照档案管理要求,完善防护设备和管理措施,维护档案的完整安全。
第一百四十五条 业务档案收集遵循“谁经办谁收集”的原则。经办机构按照业务档案分类结合办结时间,按件收集办结的业务材料。一笔业务形成的业务表单和相关审核凭证为一件,每件业务材料按照“业务表单在前、审核凭证在后,重要凭证在前、次要凭证在后”的原则顺序排列;凭证排列顺序应与业务表单名册中人员顺序保持一致。电子业务材料的收集应与纸质业务材料同步。
第一百四十六条 经办机构应定期对医疗(生育)保险参保人缴费和待遇支付过程中形成的业务报表、审核凭证、业务台账、统计报表等业务档案进行归档,并定期移交档案管理部门妥善保管。
第一百四十七条 经办机构应对收集整理后的业务档案及时组卷,并通过信息系统进行编号和编目。组卷时视经办业务量大小可按月、季或年度组卷,但不能跨年组卷。案卷内材料应按照案卷封面、卷内文件目录(业务经办明细目录)、业务材料、卷内备考表的顺序依次排列。
第一百四十八条 业务档案立卷后应定期归集到档案管理部门集中保管。档案管理部门对归集的业务档案,通过业务经办明细核对归档业务材料数目并进行案卷质量审核。检验合格后,与业务部门办理归档交接手续,做到账物相符。
第一百四十九条 经办机构应对业务档案进行影像化处理,实行档案数字化管理。新生成业务材料应遵循“业务经办与档案数字化同步办结、同步收集、同步整理、同步归档”的原则,生成业务档案。
第一百五十条 基金会计档案包括会计凭证、会计账簿和会计报表等资料。各级经办机构应按照《会计档案管理办法》的相关规定管理。
第一百五十一条 档案管理部门应定期统计分析业务档案收集整理、归档移交、保管利用等情况。
第一百五十二条 经办机构应积极主动地依法依规就可开放的业务档案面向参保对象、行政管理等相关部门提供档案信息查询服务,并做好档案信息利用登记。
第一百五十三条 业务档案的保管期限应按照《社会保险业务档案管理规定(试行)》中的相关规定执行。经过鉴定可以销毁的业务档案,应编制销毁清册,报同级医疗保障行政部门备案后销毁。
第十六章 附 则
第一百五十四条 经办机构应依据本规程优化、简化经办服务流程,建立考核机制,确保业务经办的科学准确、优质高效。
第一百五十五条 经办机构要加强基础服务设施建设,搭建现代化的服务载体平台,进一步提升业务经办能力和服务管理水平,切实保障参保人员的医疗(生育)保险权益,不断满足参保人员的医疗(生育)保险经办服务需求。
第一百五十六条
对于有文件明确规定可以实行容缺受理的政务服务事项,经办机构应当根据文件要求实行容缺受理制,明确当场一次性告知需要补正的材料、时限和超期补正处理办法,进一步简化流程。
第一百五十七条 本规程涉及表单根据基本医疗保险市级统筹推进情况及信息系统建设情况适时执行,必要时可作相应调整。
第一百五十八条 本规程自2021年1月1日起施行。
表一
光明棋牌,光明棋牌下载市城镇职工基本医疗保险参保登记申请表
年 月 共____页,第____页
单位名称(章): 单位编号:
单位类型: 单位:元
序号
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个人编号
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身份证件类型
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身
份 证 号 码
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姓 名
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人员类别
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用工
形式
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工资基数(元/月)
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增减变动情况
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联系方式
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备注
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增加
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减 少
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停保
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在职转退休
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其他
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注:1. 单位类型:企业(社会团体)、机关事业、个体工商户、民办非企业等。
2. 人员类别:在职、退休。
3. 用工形式:合同制工人(企业)、行业统筹(省编)、个体工商户雇工、其他。
4. 人员变更情况对应项目请打“√”。
5. 此表一式两份,经办机构、用人单位各一份。
填报人: 填报日期: 联系电话: 经办机构经办人: 医保经办机构审核(章):
表二
光明棋牌,光明棋牌下载市城乡居民基本医疗保险参保登记申请表
姓 名
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性 别
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出生日期
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联系电话
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证件类型
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证件号码
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户籍(居住)地址
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省 市 区县(市) 街道(乡镇)
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人员类型
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老年居民□ 未成年居民□ 非从业居民□ 大学生□
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困难群体标识
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申请人或监护人
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本人自愿申请参加光明棋牌,光明棋牌下载市 年城乡居民医疗保险,对以上申报的真实性负责,并承担相应的法律责任和后果。
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申请人(签字): 年 月 日
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单位负责人: 部门负责人: 经办人: 受理时间: 年 月 日
表三
光明棋牌,光明棋牌下载市城乡居民基本医疗保险参保登记表
姓名
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性别
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出生日期
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联系电话
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证件类型
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证件号码
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户籍(居住)地址
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省 市 区县(市) 街道(乡镇)
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人员类型
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老年居民□ 未成年居民□ 非从业居民□ 大学生□
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困难群体标识
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申请人或监护人
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本人自愿申请参加光明棋牌,光明棋牌下载市 年城乡居民医疗保险,对以上申报的真实性负责,并承担相应的法律责任和后果。
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(签字) 年 月 日
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单位负责人: 部门负责人: 经办人: 受理时间: 年 月 日
表四
光明棋牌,光明棋牌下载市职工医疗保险参保单位变更登记表
单位编码:
单位名称(盖章): 年 月 日
原登记事项
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变更事项
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单位名称(公章):
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单位名称(公章):
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单位地址:
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单位地址:
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法定代表人
(负责人)
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姓名:
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法定代表人
(负责人)
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姓名:
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身份证号:
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身份证号:
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联系电话:
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联系电话:
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单位类型:
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单位类型:
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执照号码:
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执照号码:
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组织机构代码:
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组织机构代码:
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税务登记号:
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税务登记号:
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税务微机代码:
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税务微机代码:
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隶属关系:
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隶属关系:
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参保地区:
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参保地区:
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参保险种:
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参保险种:
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开户银行
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账号:
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开户银行
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账号:
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开户行:
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开户行:
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单位经办人
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姓名:
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单位经办人
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姓名:
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联系电话:
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联系电话:
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其他
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其他
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备注
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经办机构 审核意见
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经办人:
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(受理单位盖章)
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年 月 日
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注:1、本表由参保单位填写;2、本表一式两份,登记单位和经办机构各一份。
表五
光明棋牌,光明棋牌下载市职工医疗保险参保信息变更表
单位名称: 单位编码: 联系电话: □关键信息 □非关键信息 年 月 日
序号
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身份证件号码
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姓名
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变更项目
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变更前
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变更后
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签字
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备注
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单位经办人
(盖章)
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单位意见
(盖章)
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经办机构意见
(盖章)
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备注:灵活就业人员无需单位盖章和填写单位信息
表六
光明棋牌,光明棋牌下载市城乡居民基本医疗保险参保信息变更登记表
填报人: 联系电话: □关键信息 □非关键信息 年 月 日
序号
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身份证件号码
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姓名
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变更项目
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变更前
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变更后
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签字
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备注
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经办机构意见
(盖章)
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经办人: (受理单位盖章) 年 月 日
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表七
光明棋牌,光明棋牌下载市基本医疗保险补缴申请表
单位编号
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|
单位名称
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单位
补缴
情况
说明
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人员补缴情况明细
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序号
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补缴险种
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个人代码
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姓名
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起止时间
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月缴费基数
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年 月— 年 月
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年 月— 年 月
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年 月— 年 月
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年 月— 年 月
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年 月— 年 月
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年 月— 年 月
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年 月— 年 月
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年 月— 年 月
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年 月— 年 月
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注:本表由用人单位填写并加盖单位公章,并携带补缴人员所需补缴材料至经办机构办理。
申请人: 联系电话:
填报日期:
表八
光明棋牌,光明棋牌下载市城镇职工基本医疗保险退休待遇申请表
姓 名
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身份证号
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个人编号
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单位代码
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单位名称
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联系电话
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申请
须知
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根据常政办发〔2020〕72号文件精神,光明棋牌,光明棋牌下载医保参保人员到达退休(职)年龄的职工基本医疗保险参保人员,职工医保累计缴费年限男满25年、女满20年,其中,实际缴费年限达15年的(在1991年底前有职工基本养老保险缴费年限的,医保实际缴费年限达13年的),退休(职)后不再缴纳职工医保费,按照规定享受职工医保待遇。如未缴满规定年限,可选择以下方式办理:
1.一次性补缴费用
(1)已办理退休(职)手续并享受职工基本养老保险待遇的参保人员,方能申请办理医保退休补缴手续;
(2)一次性补缴费用的基数为缴纳时光明棋牌,光明棋牌下载公布的职工医保最低缴费年限缴费基数,补缴费率为8%,费用全部纳入职工医保统筹基金管理,不划拨个人账户;
(3)经单位与职工就一次性补缴事宜协商一致后,到医保中心经办窗口办理,缴费渠道原则上通过申报单位银行账户扣缴。
2.放弃(停止)参保
(1)选择放弃参保的,个人将暂停享受相应医保待遇;
(2)如今后再申请职工医保退休待遇的,则按申请当期医保在职转退休规定办理。
3.后延缴费(仅限灵活就业人员)
(1)选择后延缴费的人员,按同期灵活就业人员缴费标准后延缴费至规定年限,享受职工医保在职人员待遇。
(2)后延缴费期限届满,经办机构为个人办理医疗保险退休手续,届时个人正常享受退休人员医疗保险待遇。
(3)后延缴费存续期间,个人有下列情形之一的,视为自愿放弃享受基本医疗保险待遇:①不能正常按月缴纳医疗费用的;②自愿放弃后延缴费的。
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申请人
填写
|
选择方式
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1.一次性补缴费用£ 2.后延缴费£ 3.放弃(停止)参保£
备注:职工医保已缴满最低年限的,请选择一次性补缴费用选项。
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医保转移
|
1.本人是否参加过异地的职工医保、居民医保或新农合。是£ 否£
|
2.本人是否已办理异地的职工医保、居民医保或新农合转移手续。是£否£
|
本人对上表信息确认无误,并已经阅读和理解申请须知。以上选择均是本人的真实意愿,本人愿意承担由此引起的一切后果。
申请人(监护人)签名: 日期: 年 月 日
|
申请单位
意见
|
本单位对上述内容认可,现按规定申报该职工医保退休手续。
单位盖章:
经办人签名: 日期: 年 月 日
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注:本表一式三份,参保人员、参保单位、经办机构各留一份。
表九
基本医疗保险参保凭证
凭证号:(省份)(统筹区)(年份)(第XXXX号) 生成日期: 年 月 日
基本信息
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参保人
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姓名
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身份证件号码
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户籍所在地
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户籍类型
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参保信息
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基本医疗保险类型
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转出地
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参保时间
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起: 年 月
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其中累计实际缴费月数
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月
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止: 年 月
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个人账户余额
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(大写)(小写)¥
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转出地医疗保险经办机构信息
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机构名称
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(盖章)
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地址
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行政区划代码
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邮政编码
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联系人
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联系电话
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注意事项
1.本凭证是根据国家有关规定制发,是参保的权益记录以及申请办理基本医疗保险关系转移接续的重要凭证,请妥善保存。
2.跨统筹地区流动就业人员,有接收单位的,将此凭证交由单位按照规定办理参保手续。
3.其他跨统筹地区流动就业人员,应携带此凭证及有效证件在3个月内到指定办理机构办理相关登记手续。
4.本凭证如不慎遗失,请与出具此凭证的医疗保障经办机构联系,申请补办。
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表十
基本医疗保险关系转移接续申请表
编号:(省份)(统筹区)(年份)(第XXXX号)
参保人员信息
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姓名
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性别
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年龄
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身份证件号码
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联系电话
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户籍地址
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户籍类型
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□居民
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□农业
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□非农业
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□台港澳
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□外籍
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联系地址
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邮政编码
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现参加的基本医疗保险类型
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□职工医保 □城乡居民医保 □其他(请说明)
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转出地医疗保障经办机构信息
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机构名称
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联系电话
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行政区划代码
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机构地址
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邮政编码
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申请人信息(若参保人办理,则不需填写)
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姓名
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身份证件号码
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与参保人关系
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联系电话
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联系地址
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邮政编码
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申请时间: 年 月 日
表十一
基本医疗保险关系转移接续联系函
(此表由转入地医疗保障经办机构填写并提供给转出地医疗保障经办机构)编号:(省份)(统筹区)(年份)(第XXXXXXX号)转出地医疗保障经办机构名称:
原在你处的参保人员,因流动就业等原因,现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥,请按相关规定办理转移手续。
参保人员信息
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姓名
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性别
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年龄
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联系电话
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身份证件号码
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户籍类型
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□居民
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□农业 □非农业
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□台港澳 □外籍
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是否需要转移个人账户
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□是 □否
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现参加的基本医疗保险类型
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□职工医保 □城乡居民医保 □其他(请说明)
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转入地医疗保障经办机构信息
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开户全称
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开户银行行号
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开户银行
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银行账号
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机构地址
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邮政编码
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行政区划代码
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经办人
(签章):
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转入地医疗保障经办机构名称(章):
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联系电话:
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日期: 年 月 日
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表十二
参保人员基本医疗保险信息表
(此表由转出地医疗保障经办机构提供给转入地医疗保障经办机构)
参保人姓名: 身份证件号码: 性别:
序号
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参保缴费时间段
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基本医疗保险类型
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参保缴费月数小计
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转出地经办机构名称
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转出地行政区划代码
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备注
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基本医疗保险个人账户实际转出资金
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大写
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小写
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¥
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经办人(签章): 联系电话: 医疗保障经办机构(章) 日期: 年 月 日
表十三
光明棋牌,光明棋牌下载市医保待遇清算表(个人)
个人编号
|
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姓名
|
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身份证号
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个人账户余额
|
其中个人账户应结金额
|
个人账户冲减金额
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基金支出抵扣金额
|
清算合计(元)
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清算原因
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变更日期
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清算日期
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支付方式
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银行卡号
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申请人姓名
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申请关系
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|
申请人证件号码
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|
操作员: 复核人: 申请人签名:
表十四
光明棋牌,光明棋牌下载市医保个人账户一次性返还单
姓名
|
|
个人编号
|
|
身份证号
|
|
单位编号
|
|
单位名称
|
|
返还原因
|
|
返还金额
|
|
卡支付姓名
|
|
开户行
|
|
银行卡号
|
|
审核: 复核: 批准:
结算单位: 申请人签名:
表十五
光明棋牌,光明棋牌下载市基本医疗保险异地就医登记备案表
备案编号:
姓名
|
|
性别
|
|
险种
|
|
人员类别
|
|
登记类别
|
1.新增□
2.变更(取消)□
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社会保障号码
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社会保障卡卡号(可选)
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|
参保地家庭住址
|
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异地联系地址
|
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联系电话1
|
|
联系电话2
|
|
转往省
(市、区)
|
|
地区
(市、州)
|
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县
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|
温馨提示
1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异,直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续,或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理。
|
本人
(被委托人)
签名
|
|
填表日期
|
|
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经办机构: 经办人: 经办日期:
表十六
光明棋牌,光明棋牌下载市城镇职工基本医疗保险报销结算单
受理申请号
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业务流水号
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经办时间
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个人编号
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姓名
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身份证号
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单位编号
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单位名称
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人员类别
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医疗类别
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报销原因
|
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医院名称
|
|
入院时间/就诊时间
|
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出院时间/就诊时间
|
|
医院等级
|
|
医疗费用发票总额
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自费金额
|
自付金额
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可享受医保费用
|
住院/门诊大病起付线
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本次实报金额
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报销支付费用分类
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普通门诊统筹
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一般诊疗费
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门诊诊察费
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门诊慢性病
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门诊特定病
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门诊特定病
药品
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门诊大病
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门诊大额
补助
|
门诊特定诊疗项目
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住院
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|
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大病保险
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困难群众救助
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公务员补助
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个人账户
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现金支付
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个人账户余额
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门诊慢性病余额
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公务员门诊补助余额
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本年度住院次数
|
进入普通门诊统筹累计
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进入门诊大额补助累计
|
进入大病保险累计
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进入公务员门诊补助累计
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报销前
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报销后
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支付方式
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卡支付姓名
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银行卡号
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开户行
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|
审核: 复核: 批准:
结算单位: 申请人签名:
备注:一般情况10个工作日到账,特殊情况20个工作日到账。
表十七
光明棋牌,光明棋牌下载市城乡居民基本医疗保险报销结算单
受理申请号
|
|
业务流水号
|
|
经办时间
|
|
个人编号
|
|
姓名
|
|
身份证号
|
|
单位编号
|
|
单位名称
|
|
人员类别
|
|
医疗类别
|
|
报销原因
|
|
医院名称
|
|
入院时间/就诊时间
|
|
出院时间/就诊时间
|
|
医院等级
|
|
医疗费用发票总额
|
自费金额
|
自付金额
|
可享受医保费用
|
住院/门诊大病起付线
|
本次实报金额
|
|
|
|
|
|
|
报
销
支
付
费
用
分
类
|
普通门诊统筹
|
一般诊疗费
|
门诊诊察费
|
|
|
|
门诊慢性病
|
门诊大病
|
门诊特定病
|
门诊特定病
药品
|
|
|
|
|
住院
|
大病保险
|
困难群众
救助
|
个人账户
|
现金支付
|
|
|
|
|
|
|
个人账户余额
|
门诊慢性病余额
|
进入普通门诊统筹累计
|
本年度住院次数
|
进入大病保险累计
|
报销前
|
|
|
|
|
|
报销后
|
|
|
|
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|
支付方式
|
|
卡支付姓名
|
|
银行卡号
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开户行
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审核: 复核: 批准:
结算单位: 申请人签名:
备注:一般情况10个工作日到账,特殊情况20个工作日到账。
表十八
光明棋牌,光明棋牌下载市职工生育/计划生育人员花名册
单位名称(章)______________________ 单位编号_________________
单位开户行
________________________ 银行账号 ________________________
女职工
|
男职工
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姓名
|
个人编号
|
婴儿出生日期
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流产
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引产
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正常
生育
|
剖宫产
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多胞胎
|
放置宫内节育器
|
取出宫内节育器
|
输卵管结扎
|
输卵管复通
|
姓名
|
个人编号
|
配偶 姓名
|
婴儿出生日期
|
流产
|
引产
|
生育
|
输精管结扎
|
输精管复通
|
不足2个月
|
2-3个月
|
3-7
月
|
7个月以上
|
不足2个月
|
2-3个月
|
3-7月
|
7个月以上
|
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注:1. 女职工生育请提供医院收费票据、明细清单、出院记录、江苏省社会保障卡。
2. 女职工因生育而引起的流引产请提供医院收费票据、明细清单、门诊病历、出院记录(住院提供)、江苏省社会保障卡。
3. 男职工未就业配偶生育请提供医院收费票据、明细清单、出院记录、配偶就业创业证或男职工所在单位及其配偶所在村(居)委会出具的男职工
配偶未就业证明、配偶户籍所在地社保经办机构或者新型农村合作医疗经办机构出具的参保(合)情况证明(证明模板可在人社局官网“材料下载”
栏下载)、江苏省社会保障卡。
4. 男职工护理假津贴报销请提供出院记录。
5. 失业女职工生育请提供医院收费票据、明细清单、出院记录、江苏省社会保障卡、身份证、银联借记卡、就业创业证或失业保险待遇核定表(异
地领取失业保险待遇的提供,需载明失业保险待遇领取时间段)。
6. 职工计划生育请提供医院收费票据、费用清单、门诊病历、出院记录(住院提供)、江苏省社会保障卡。
友情提醒:1. 本表一式两份。请在表格相对应的生育/计划生育类别下打“√”。
2. 以上待遇核定须获取计生信息,申报生育待遇的参保职工必须在居住地或户籍所在地(限光明棋牌,光明棋牌下载市范围)卫健部门申办《生育服务联系单》,
申报计划生育待遇的参保职工必须在居住地或户籍所在地(限光明棋牌,光明棋牌下载市范围)卫健部门登记婚姻信息。
3. 个体工商户参保单位若无单位开户银行账号,申报材料另需提供个体工商户营业执照副本及法定代表人银联借记卡。
4. 光明棋牌,光明棋牌下载市外异地生育/计划生育者请出具单位证明。
单位负责人: 经办人: 联系电话:
表十九
光明棋牌,光明棋牌下载市基本医疗保险定点医疗机构申请表
单位名称
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社会保障号
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法定代表人
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法人代表身份证号
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法人联系方式
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单位负责人
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行政区划
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营业执照
等登记证照类型
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营业执照(事业单位法人证、民办非证)核发时间
|
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统一社会信用代码
|
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经济类型
|
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主管部门
|
|
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是否公立
|
是/否
|
是否盈利
|
是/否
|
|
机构类别
|
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医疗机构等级
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医疗执业许可证
取得时间
|
|
医疗执业许可证
到期时间
|
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执业地址
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执业许可证
(或备案证)号
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是否配有医保工作专(兼)职人员
|
是/否
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是否设有
医保办公室
|
是/否
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是否建立药品、耗材、
财务内部管理制度
|
是/否
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是否有符合医保要求的信息系统软硬件环境
|
是/否
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经营药品数量
(商品名)
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属于医保范围内
品种数量
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开展服务项目数量
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属于医保范围内
项目数量
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建筑面积
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套内实际使用面积
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|
|
医疗用房性质
|
购置/租赁
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近1年内有无
重大医疗事故
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有/无
|
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近1年内有无
行政处罚记录
|
有/无
|
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职工总数
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|
参加社会保险人数
|
|
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近1年是否按时足额缴纳社保费
|
是/否
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|
参保情况说明
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(例:“均已按社会保险法规定正常参保”或其他具体情况说明)
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|
核定住院床位数
|
|
实际住院开放床位数
|
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|
卫生技术人员
构成
|
类 别
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人数
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高级职称
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中级职称
|
初级职称
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医 生
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护 士
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|
|
药 师
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|
|
|
|
医 技
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|
|
|
|
|
合 计
|
|
|
|
|
|
建立门诊
信息系统
|
是/否
|
建立住院信息系统
|
是/否
|
建立进销存信息系统
|
是/否
|
|
|
已设主要管理制度、台账名称(列举)
|
(例:医保工作岗位设置管理制度等)
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|
联系人
|
|
联系方式
|
|
|
申请日期及时间 年 月 日
|
|
单位承诺
|
本单位承诺:所有上传填报的资料全部真实、完整、合法、有效,如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响,本单位一律自行承担责任。
法人签字: 单位公章:
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
表二十
光明棋牌,光明棋牌下载市基本医疗保险定点零售药店申请表
单位名称
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药店成立时间
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社会保障号
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药品经营许可证
发证时间
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药品经营许可证
到期时间
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|
药品经营许可证号
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营业执照统一社会信用代码
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法定代表人
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|
法人代表身份证号
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法人联系方式
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|
药店负责人
|
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|
行政区划
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机构类型
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连锁/单体
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联系人
|
|
联系方式
|
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药店地址
|
江苏省__ 市__ 区
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药店建筑面积
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套内实际使用面积
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单位用房性质
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是否经营中药饮片
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是/否
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经营药品数量
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医保目录内药品计划经营品种数量
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|
是否设立医保/非医保专区,并有明确标示
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是/否
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是否建立药品进销存信息系统
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是/否
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近1年是否按时足额缴纳社保费
|
是/否
|
|
近1年内有无行政处罚记录
|
有/无
|
近1年内有无药品质量方面违法行为
|
有/无
|
|
执业药师 人
|
从业药师 人
|
其他药师 人
|
药师总数 人
|
|
执业中药师 人
|
从业中药师 人
|
|
24小时服务方式
|
夜间小窗口
|
|
24小时服务电话:
|
|
工作人员参加社会保险情况
|
总人数
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参保人数
|
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参保情况说明
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(例:“均已按社会保险法规定正常参保”或其他具体情况说明)
|
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|
已设主要管理制度、工作台账名称
|
(例:医保工作岗位设置管理制度等)
|
|
|
|
|
申请日期及时间 年 月 日
|
|
单位承诺
|
本单位承诺:所有上传填报的资料全部真实完整、合法、有效,如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响,本单位一律自行承担责任。
法人签字: 单位公章:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
表二十一
申请医保定点医疗机构现场评估记录表
序号
|
查看内容
|
查看方法
|
结果
|
|
1.1
|
医疗机构地址是否在医疗保险市级统筹区范围内,是否与申报资料一致
|
现场查看
|
医疗机构地址:
|
|
|
1.2
|
《医疗机构执业许可证》的有效性
|
查看《医疗机构执业许可证》正副本原件及卫生部门年检记录
|
《执业许可证》有效期:
|
|
许可证号:
|
|
卫生部门年检是否合格:
|
|
是□ 否□
|
|
1.3
|
医务人员配备情况
|
查看是否配备固定医师、专业药剂人员和护士。抽查核对《医师执业证书》、《护士执业证书》和药剂人员上岗证
|
医师人数:人;护士人数:人
医务人员是否均注册在该医疗机构:
是□ 否□
所抽查人员是否具备执业资格:
是□ 否□
所抽查人员是否均按规定参加社保:
是□ 否□
|
|
1.4
|
开展的主要服务项目是否属于基本医疗保险范围
|
查看主要服务项目;已开展科室
|
内科□ 外科□ 妇产科□
儿科□ 中医科□
其他:
|
|
1.5
|
有无与基本医疗保险相适应的管理制度和医保专(兼)职工作人员,是否组织工作人员学习医保政策
|
查看内部管理制度,抽查医保专(兼)职工作人员对医保政策是否了解
|
有无医保管理制度:
有□ 无□
医保专(兼)职人员姓名:
|
|
1.6
|
有无岗位责任制、财务管理制度、医疗管理制度(如首诊负责制、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、门诊就诊登记制度等)
|
现场查看
|
岗位责任制:有□ 无□
财务制度:有□ 无□
医疗管理制度:有□ 无□
|
|
1.7
|
有无门诊清单、处方和住院患者每日清单
|
查看相应清单、处方,是否标明项目名称、数量、单价、金额等
|
住院清单:有□ 无□
住院清单标识是否清楚:
是□ 否□
门诊清单或处方:有□ 无□
门诊清单或处方签字及内容是否完整:是□ 否□
|
|
1.8
|
有无财务账册及相关统计表
|
查看财务账册及相关统计表
|
有□ 无□
|
|
1.9
|
药品购销存等环节的管理
|
现场查看、盘点5-10种药品耗材
|
是否建立台账:是□ 否□
|
|
现场抽查台账准确率为:
|
|
2
|
有无与医院级别配套的急救、检查、检验、治疗、消毒、转送等相关基本设施设备
|
查看相应的各类医疗服务登记本(日志)、账册、设备等
|
抽查门诊日志是否完整:是□ 否□
医疗项目服务台账账:有□无□
大型设备:CT□ DR□ MRI□ 彩超□
其他大型设备:
消毒供应室□
|
|
2.1
|
有住院床位的,是否有相应配套设施
|
查看床位数量,是否设置医生办公室、护士工作站、配药室、治疗室及相应的医疗设备、生活设施、24小时值班制度
|
审批床位数:张
实际开放床位数:张
配套设施是否齐全:
医生办公室□ 护士站□
配药室□ 治疗室□
其他设施或制度:
|
|
2.2
|
口腔专科门诊配置情况
|
查看牙椅台数,有无X光牙片机、药剂室、牙模室、消毒供应室
|
牙椅台数:台
是否配置相应设施:X光牙片机□药剂室□ 牙模室□
消毒供应室□
其他设施:
|
|
2.3
|
功能分区设置情况
|
查看有无诊断室、治疗室、配药室、检查检验室、输液留察室等
|
功能分区情况:
诊断室□治疗室□配药室□
检查检验室□ 输液留察室□ 药房□
其他设施:
|
|
2.4
|
服务流程、就诊环境
|
查看医院服务流程是否规范、环境是否美观、服务标识是否清楚、醒目
|
流程规范:好□ 一般□ 差□
环境美观:好□ 一般□ 差□
标识清楚:好□ 一般□ 差□
|
|
2.5
|
是否向社会公示收费项目和标准
|
查看是否在显著位置公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格
|
是□ 否□
|
|
2.6
|
提供咨询服务,指导病人合理就医
|
查看是否设有咨询服务台,并提供咨询服务
|
是否设有咨询服务台:是□否□
|
|
2.7
|
在显著位置明示服务公约、公布监督电话和设置意见簿
|
现场查看
|
是否张贴服务公约:是□ 否□
是否正确公布监督电话:是□ 否□
是否设置意见簿:是□ 否□
|
|
2.8
|
是否具备联网运行能力
|
现场查看
|
是□ 否□
|
|
2.9
|
提交资料的真实性、完整性
|
现场核对原件
|
现场核对资料是否真实:是□ 否□
如材料不真实,具体情况为:
现场核对资料是否完整:是□ 否□
如材料不完整,具体情况为:
|
|
医疗机构现场负责人签名: 参加检查人员签名(至少两名):
日期: 年 月 日
表二十二
申请医保定点零售药店现场评估记录表
被检查零售药店名称:
序号
|
查看内容
|
查看方法
|
结果
|
|
1.1
|
药店营业地址是否在医疗保险市级统筹区范围内,是否与申报资料一致
|
现场查看
|
营业地址:
|
|
|
|
1.2
|
《药品经营许可证》、《营业执照》
|
查看许可证、营业执照
|
《许可证》有效期:
许可证号:
《营业执照》有效期:
有□ 无□
|
|
1.3
|
有无与配售药服务相关的内部管理和工作制度
|
查看内部规章制度
|
有□ 无□
|
|
1.4
|
有无医保专(兼)职管理人员。是否已组织工作人员学习医保政策
|
现场抽查医保政策学习会议记录
|
医保专(兼)职管理人员姓名:
医保政策学习会议记录:
有□ 无□
|
|
1.5
|
药师(含执业药师和从业药师)数量,是否签定劳动合同,营业时间有无药师在岗
|
核对原件后填写
|
药师1姓名:
|
|
看考勤记录,是否每班都有药师在岗;
|
药师2姓名:
|
|
营业时间有无药师在岗:有□ 无□
|
|
查看劳动合同
|
药师是否签定劳动合同:是□ 否□
|
|
1.6
|
医保目录内中西成药品种数,抽查与申报材料是否相符
|
现场抽查申报材料所附药品品种20—30个
|
申报品种数量: 种
|
|
现场抽查数量: 种
|
|
其中相符数量: 种
|
|
1.7
|
药品购销存等环节是否实行电脑管理,能否提供电脑打印的逐笔销售清单
|
现场抽取5-10个品种检查盘点,电脑上有无药品购销存记录,记录是否准确
|
药品经营是否实行电脑管理:是□ 否□
|
|
是否逐笔打印销售清单:是□ 否□
|
|
药品进销存台账:有□ 否□
|
|
抽查台账准确率:
|
|
1.8
|
提供咨询服务,指导顾客安全、合理用药。
|
现场是否设有咨询服务台,并安排人员提供咨询服务。
|
是否设有咨询服务台:
|
|
是□ 否□
|
|
1.9
|
明示服务公约,公布监督电话和设置意见簿
|
现场查看
|
是否张贴服务公约:是□ 否□
|
|
是否正确公布监督电话:是□ 否□
|
|
是否设置意见簿:是□ 否□
|
|
2.0
|
药品、保健品、医疗器械等医保用品与生活用品是否分区摆放,标识是否清楚
|
现场查看
|
是否分区摆放:是□ 否□
|
|
标识是否清楚:是□ 否□
|
|
2.1
|
是否具备联网运行能力
|
现场查看
|
是□ 否□
|
|
2.2
|
提交资料的真实性、完整性
|
现场核对原件
|
现场核对资料是否真实:是□ 否□
|
|
如材料不真实,具体情况为:
|
|
现场核对资料是否完整:是□ 否□
|
|
如材料不完整,具体情况为:
|
|
药店人员签名: 参加检查人员签名(至少两名):
日期: 年 月 日
表二十三
光明棋牌,光明棋牌下载市基本医疗保险定点医药机构基础信息
变更备案登记表
医疗机构名称
|
|
医保编码
|
|
变更时间
|
|
经办人姓名
|
|
联系电话
|
|
变更项目
|
机构名称□ 所有制形式□
机构地址□ 床位数□
机构类别□ 医疗机构等级□
经营性质□ 法定代表人□
服务对象□ 银行结算账户□
诊疗科目□ 医保联系人□
执业登记号□
其他事项□
|
变更内容
|
变更前
|
变更后
|
|
|
|
|
|
|
批准机关
|
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备案登记
单位确认
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本单位所提供的备案登记资料全部真实有效,如有虚假,将承担由此造成的一切后果!
法人签字: 单位公章:
日期: 年 月 日
|
经办人: 复核人:
年 月 日 年 月 日
经办机构(盖章)
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